| 敬告：我们的电子病历是绝对保密的，你的隐私权将得到我们最高的尊重，请放心详细的填写以下内容。姓名、通讯地址、电话、邮箱地址务必正确填写，以便我们更好的为你服务。
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电 子 病 历 ( 女 性 )
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通讯地址： |
| 现 病 史： |
| 结婚史： 结婚： 年 婚次：
次 近亲结婚：是 否 避孕：是 否 |
| 避孕方法： |
| 以往妊娠史：怀孕 次 自然流产 次 年 月 |
| 人工流产 次 年 月 |
| 药物流产 次 年 月 早产: 是 否 死胎：是
否 |
| 以往病史： |
| 是否患过结核病 、代谢内分泌疾病 、盆腔感染性疾病
、营养不良 、做过阑尾炎 、肠梗阻 |
| 异位妊娠 等手术史。 |
| 月经史：初潮 岁 月经周期 天 经量
多 中 少 经期
天 颜色 |
| 末次月经 血块 有
无 偶有 经前症状: |
| 家族史：兄弟姐妹生育情况： |
| 有无先天性疾病 遗传疾病描述 |
| 性生活史：频率： 天/次 正常： 不正常： |
| 一般性体格：身高： 厘米 体重： 公斤 |
| 有无异常的：脂肪沉淀 、色素沉着
、痤疮 、浮肿 、多汗 先天性畸形
凸眼 |
| 肢端肥大 、溢乳现象
等 |
| * 往不育症治疗经过和检查结果及现病情详述: |
| 配偶情况：年龄、职业、健康情况、相关既往史等描述 |
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| 注：请患者认真填写此表格后提交到本院，专家组将根据您提供的资料进行分析会诊后及时与你联系，并确定相
应的治疗方案与指导用药。 | |
